La dilatation des bronches est une condition à long terme où les voies respiratoires des poumons deviennent anormalement élargies, conduisant à une accumulation de l'excès de mucus qui peut rendre les poumons plus vulnérables à l'infection.
Les symptômes les plus communs de la bronchectasie comprennent:
Une toux persistante qui apporte généralement des glaires (expectorations)
Essoufflement
La gravité des symptômes peut varier largement. Certaines personnes n'ont que quelques symptômes qui ne semblent pas souvent, tandis que d'autres ont de larges symptômes qui se produisent tous les jours.
Les symptômes ont tendance à s'aggraver si vous développez une infection dans les poumons.
Quand consulter votre médecin
Vous devriez voir votre médecin si vous développez une toux persistante. Même si cela peut ne pas être nécessairement le résultat de dilatation des bronches, il est indispensable d'approfondir.
Si votre médecin soupçonne que vous pourriez avoir bronchectasie, ils vous référer à un spécialiste dans le traitement des affections pulmonaires (un consultant respiratoire) pour d'autres tests.
En savoir plus sur le diagnostic de dilatation des bronches.
Comment les poumons sont atteints
Les poumons sont pleins de petites voies aériennes de branchement, appelés bronches. L'oxygène circule dans les voies respiratoires, se retrouve dans de petits sacs appelés alvéoles, et, de là, est absorbé dans la circulation sanguine.
Les parois internes des bronches sont recouvertes de mucus collant, qui protège contre les dommages causés par des particules se déplaçant vers le bas dans les poumons.
Dans dilatation des bronches, une ou plusieurs des bronches sont anormalement élargi. Cela signifie plus de mucus que d'habitude, il rassemble, ce qui rend les bronches plus vulnérables à l'infection. Si une infection se développer, les bronches peuvent être endommagés à nouveau de sorte que même plus mucus rassemble en eux et le risque d'infection augmente encore.
Au fil du temps, ce cycle peut entraîner une aggravation progressive des dommages aux poumons.
Pourquoi il arrive
Bronchectasie peut se développer que si les tissus et les muscles qui entourent les bronches sont endommagés ou détruits.
Il y a plusieurs raisons pour lesquelles cela peut se produire. Les trois causes les plus fréquentes au Royaume-Uni sont les suivants:
une infection pulmonaire pendant l'enfance, telles que la pneumonie ou la coqueluche, qui endommage les bronches
Les problèmes sous-jacents avec le système immunitaire (de défense de l'organisme contre les infections) qui rendent les bronches plus vulnérables aux dommages causés par une infection
Aspergillose bronchopulmonaire allergique (ABPA) - une allergie à un certain type de champignons qui peuvent causer des bronches à s'enflammer si les spores de champignons sont inhalées
Cependant, dans plus de la moitié de tous les cas de dilatation des bronches aucune cause évidente de l’état ne peut être trouvée.
En savoir plus sur les causes de la dilatation des bronches.
Qui est concerné
Dilatation des bronches est considéré comme rare. On estime que près de 1 sur 1000 adultes au Royaume-Uni ont la condition.
Elle peut toucher n'importe qui à n'importe quel âge, mais les symptômes ne se développent pas normalement jusqu'à l'âge mûr.
Comment on traite la bronchectasie
Les dommages causés aux poumons par la bronchectasie est permanente, mais le traitement peut aider à soulager vos symptômes et arrêter les dégâts s'aggravent.
Les principaux traitements comprennent:
Des exercices et des dispositifs spéciaux pour vous aider à éliminer le mucus de vos poumons
Les médicaments pour aider à améliorer la circulation d'air dans les poumons
Les antibiotiques pour traiter des infections pulmonaires qui se développent
La chirurgie est habituellement seulement considérée pour bronchectasie dans de rares cas lorsque les autres traitements ont été inefficaces, les dommages à vos bronches se limitent à une petite zone et que vous êtes en bonne santé générale.
Les complications possibles
Les complications de la dilatation des bronches sont rares, mais quand elles se produisent, ils peuvent être graves. L'une des complications les plus graves tousse de grandes quantités de sang en raison de l'un des vaisseaux sanguins dans les poumons fractionnement. Ce problème peut être la vie en danger et peut nécessiter une intervention chirurgicale d'urgence à traiter.
En savoir plus sur les complications de la dilatation des bronches.
Perspective
Les perspectives pour les personnes atteintes de bronchectasie est très variable et dépend de la cause sous-jacente souvent.
Vivre avec bronchectasie peut être stressant et frustrant, mais la plupart des personnes atteintes de la condition aura une espérance de vie normale. Chez les personnes présentant des symptômes très graves, cependant, dilatation des bronches peut être mortelle si les poumons cessent de fonctionner correctement.
Les symptômes de la dilatation des bronches
Le symptôme le plus commun de la bronchectasie est une toux persistante, qui touche environ 9 personnes sur 10 avec la condition.
Trois des quatre personnes avec bronchectasie toussent régulièrement de grandes quantités de mucus (crachats), qui peut être claire, jaune pâle ou jaune-verdâtre. D'autres personnes ne peuvent parfois tousser petites quantités flegme, ou pas du tout.
D'autres symptômes incluent:
essoufflement
respiration sifflante
crachats de sang ou mucus taché de sang
douleur à la poitrine
Les signes d'une infection pulmonaire
Si vous développez une infection pulmonaire alors que vos symptômes sont généralement s'aggraver en quelques jours. Ceci est connu comme une exacerbation infectieuse et il peut causer:
toux encore plus flegme, qui peut être plus vert que d'habitude ou une odeur désagréable
aggravation de l'essoufflement
Vous aimerez aussi:
se sentir très fatigué
cracher du sang, si vous n'aviez pas déjà fait
éprouver une douleur thoracique aiguë qui est faite pis quand la respiration (pleurésie)
pas se sentir bien
Quand consulter un médecin
Si vous n'avez pas déjà reçu un diagnostic de dilatation des bronches et vous développer une toux persistante, consultez votre médecin pour obtenir des conseils.
Bien que la toux persistante peut pas nécessairement être le résultat de la bronchectasie, il est indispensable d'approfondir.
Si vous avez déjà été diagnostiqué avec dilatation des bronches et vous commencez à ressentir des symptômes qui suggèrent que vous avez une infection pulmonaire, contactez votre médecin.
C'est parce qu'il est probable que vous aurez besoin d'un traitement avec des antibiotiques (bien que certaines personnes atteintes de bronchectasie sont donnés un stock d'antibiotiques par mesure de précaution au cas où ils se développent soudain une infection des poumons).
Quand consulter immédiatement un médecin
Certaines personnes atteintes de bronchectasie développent une infection pulmonaire grave qui peut avoir besoin d'être traités à l'hôpital.
Les signes et les symptômes de l'infection pulmonaire grave comprennent:
une coloration bleuâtre de la peau et des lèvres (cyanose)
confusion
une température élevée de 38 ° C (100,4 ° F) ou au-dessus
respiration rapide (plus de 25 respirations par minute)
une douleur thoracique grave qui le rend trop pénible à tousser et effacer vos poumons
Si vous ressentez l'un de ce qui précède, appeler le professionnel en charge de vos soins pour obtenir des conseils immédiatement des soins de santé. C'est peut-être votre médecin, un médecin qui se spécialise dans des conditions pulmonaires (pneumologue) ou une infirmière spécialisée.
Les causes de la dilatation des bronches
Dans dilatation des bronches, les voies respiratoires des poumons deviennent endommagées et élargi en raison de l'inflammation.
Vos poumons sont constamment exposés à des germes, afin que votre corps dispose de mécanismes de défense sophistiqués conçus pour garder les poumons exempts d'infection.
Si une substance étrangère (comme des bactéries ou un virus) parvient à passer ces défenses, votre système immunitaire va tenter d'arrêter la propagation d'une infection en envoyant des globules blancs à l'emplacement de l'infection. Ces cellules libèrent des substances chimiques pour combattre l'infection, ce qui peut provoquer le tissu environnant à s'enflammer.
Pour la plupart des gens, cette inflammation se passera sans causer d'autres problèmes. Cependant, dilatation des bronches peut se produire si l'inflammation détruit de manière permanente le tissu élastique-comme et les muscles environnants bronches (voies respiratoires), les obligeant à se creuser.
Les bronches anormales deviennent alors remplies d'excès de mucus, ce qui peut déclencher une toux persistante et rendre les poumons plus vulnérables à l'infection. Si les poumons ne sont infectés à nouveau, ce qui peut entraîner une inflammation supplémentaire et nouvel élargissement des bronches.
Comme ce cycle se répète, les dommages causés aux poumons s’aggravent progressivement. Combien de temps bronchectasie progrès peuvent varier considérablement. Pour certaines personnes, la condition s'aggrave rapidement, mais pour beaucoup, la progression est lente.
Les causes courantes
Dans environ la moitié de tous les cas de dilatation des bronches, aucune cause évidente ne peut être trouvée.
Certains des déclencheurs les plus courants qui ont été identifiés sont décrits ci-dessous.
infections de l'enfance
Environ un tiers des cas de dilatation des bronches chez l'adulte sont associés à une infection pulmonaire grave dans l'enfance, tels que:
grave pneumonie
coqueluche
la tuberculose (TB)
rougeole
Cependant, comme il y a maintenant vaccinations disponibles pour ces infections, il est prévu que les infections infantiles deviendront une cause moins fréquente de dilatation des bronches à l'avenir.
Immunodéficience
Environ 1 dans 12 cas de dilatation des bronches se produire parce qu'une personne a un système immunitaire affaibli, ce qui rend leurs poumons plus vulnérables aux dommages de tissu. Le terme médical pour avoir un système immunitaire affaibli est immunodéficience.
Certaines personnes naissent avec un déficit immunitaire en raison de problèmes avec les gènes ils héritent de leurs parents. Il est également possible d'acquérir une immunodéficience due à une infection, tels que le VIH.
Aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA)
Autour de 1 personne sur 14 avec bronchectasie développer la condition comme une complication d'un état allergique connu comme l'aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA).
Les personnes atteintes d’ABPA ont une allergie à un type de champignon appelé Aspergillus, qui se trouve dans un large éventail d'environnements différents à travers le monde.
Si une personne ABPA respire dans les spores fongiques, il peut déclencher une réaction allergique et une inflammation persistante, qui à son tour peut évoluer vers la bronchectasie.
Aspiration
L'aspiration est le terme médical pour contenu de l'estomac en passant accidentellement dans les poumons plutôt que vers le bas dans le tractus gastro-intestinal. Cette est responsable d'environ 1 à 25 cas de dilatation des bronches.
Les poumons sont très sensibles à la présence de corps étrangers, tels que de petits échantillons d'acides alimentaires ou encore l'estomac, de sorte que cela peut provoquer une inflammation conduisant à une bronchectasie.
La fibrose kystique
La fibrose kystique est une maladie génétique relativement fréquente lorsque les poumons sont obstrués par du mucus. Le mucus fournit alors un environnement idéal pour une infection bactérienne qui aura lieu, conduisant à des symptômes de la dilatation des bronches.
On estime que la fibrose kystique est responsable d'environ 1 à 33 cas de dilatation des bronches.
Anomalies Cilia
Cilia sont les petites structures, poil qui tapissent les voies respiratoires dans les poumons. Ils sont conçus pour protéger les voies respiratoires et aider à déplacer tout excès de mucus. Bronchectasie peut se développer que si il y a un problème avec les cils qui signifie qu'ils sont incapables de mucus efficacement clairement les voies respiratoires.
Les conditions qui peuvent causer des problèmes avec les cils comprennent:
La maladie de Young - une maladie rare affectant seulement les hommes qui est pensé pour être causés par l'exposition au mercure dans l'enfance
primaire dyskinésie ciliaire - une maladie rare causée par hériter de gènes défectueux
On estime qu'environ 1 dans tous les 33 cas de dilatation des bronches sont dus à la maladie de jeunes et 1 ou 2 sur 100 cas sont dus à la dyskinésie ciliaire primitive.
Cependant, comme les règlements concernant l'utilisation du mercure sont maintenant beaucoup plus strictes qu'elles ne l'étaient dans le passé, il est prévu que le syndrome de Young deviendra une cause beaucoup moins commun de dilatation des bronches à l'avenir.
La polyarthrite rhumatoïde
La polyarthrite rhumatoïde est une condition commune dans laquelle le système immunitaire va mal et commence à attaquer les tissus sains, causant une inflammation que dans la plupart des cas, se limite aux articulations. Toutefois, dans un petit nombre de cas, l'inflammation peut se propager aux poumons, ce qui déclenche les symptômes de la dilatation des bronches.
On estime que la polyarthrite rhumatoïde est responsable d'environ 1 à 33 cas de dilatation des bronches.
Bronchectasie Diagnostic
Vous devriez voir votre médecin pour obtenir des conseils si vous développez une toux persistante afin qu'ils puissent trouver une cause possible.
Votre médecin vous interrogera sur vos symptômes, tels que la fréquence que vous toussez, si vous mettre tout le flegme (crachats) et si vous fumez.
Ils peuvent également écouter vos poumons avec un stéthoscope que vous inspirez et expirez (les poumons des personnes atteintes de bronchectasie font souvent un bruit de crépitement distinctif comme une personne respirations dans et hors).
Vous aurez également probablement une poitrine aux rayons X pour exclure d'autres causes, plus graves de vos symptômes, tels que le cancer du poumon.
Si votre médecin pense que vous pouvez avoir une infection pulmonaire, ils peuvent prendre un échantillon de votre flegme de sorte qu'il peut être vérifié pour les bactéries.
Orientation vers un spécialiste
Si votre médecin soupçonne que vous pourriez avoir bronchectasie, vous serez référé à un médecin qui se spécialise dans le traitement des affections pulmonaires (un consultant respiratoire) pour des tests supplémentaires.
Le temps maximum que vous devriez avoir à attendre de renvoi est de 12 semaines, bien que vous n'ayez pas à attendre aussi longtemps que cela. En savoir plus sur les temps d’attente.
Certains de ces tests un consultant respiratoire peut effectuer pour aider à diagnostiquer la bronchectasie sont décrits ci-dessous.
Balayage THR
Actuellement, le test le plus efficace disponible pour diagnostiquer la bronchectasie est appelé une haute résolution tomodensitométrie (TDM-HR) de balayage.
Une analyse de la TDM-HR consiste à prendre plusieurs rayons X de votre poitrine au niveau des angles légèrement différents, un ordinateur est ensuite utilisé pour mettre toutes les images. Cela produit une image très détaillée de l'intérieur de votre corps et les voies respiratoires à l'intérieur de vos poumons (bronches) devraient apparaître très clairement.
Dans une paire de poumons sains les bronches devraient devenir plus étroit, plus ils se propagent dans vos poumons, de la même manière qu'une branche d'arbre alors se séparer en branches étroites et puis brindilles.
Si l'analyse montre qu'une partie des voies respiratoires est réellement obtenir plus large, cela confirme généralement que vous avez dilatation des bronches.
D'autres tests
D'autres tests peuvent être utilisés pour évaluer l'état de vos poumons et d'essayer de déterminer quelle est la cause sous-jacente de votre bronchectasie peut être.
Ces tests peuvent inclure:
des analyses de sang - qui peuvent être utilisés pour vérifier le fonctionnement de votre système immunitaire fonctionne et vérifier les agents infectieux, tels que les bactéries, virus et champignons
un échantillon de votre sueur peut être testé pour voir combien de sel est en elle - des niveaux élevés de sel peut être causée par la fibrose kystique (si ce test est positif, un test génétique plus détaillée peut être effectuée; voir diagnostic de la fibrose kystique pour plus d' d'informations)
test de fonctionnement de poumon - un petit appareil tenu à la main (spiromètre) que vous soufflez dans est utilisé pour mesurer à quel point et à quelle vitesse vous pouvez expulser l'air de vos poumons; cela peut évaluer dans quelle mesure vos poumons fonctionnent
Bronchoscopie - un tube flexible avec une caméra à une extrémité est utilisé pour rechercher dans vos poumons; ce test est généralement nécessaire que si l'on soupçonne que vous pourriez avoir inhalé un corps étranger
Traiter La bronchectasie
Les dommages aux poumons associés à la bronchectasie est permanente, mais le traitement peut aider à prévenir l'état s'aggrave.
Dans la plupart des cas, le traitement impliquera une combinaison de médicaments, exercices que vous pouvez apprendre et dispositifs pour aider à dégager les voies respiratoires. Chirurgie pour bronchectasie est rare.
Exercices
Il y a une gamme d'exercices, connu sous le nom de techniques de dégagement des voies respiratoires, ce qui peut aider à éliminer le mucus de vos poumons. Cela peut souvent aider à améliorer la toux et l'essoufflement chez les personnes atteintes de bronchectasie.
Vous pouvez être référé à un physiothérapeute qui peut vous enseigner ces techniques.
Cycle actif de techniques de respiration (d’ACBT)
La technique la plus largement utilisée au Royaume-Uni est appelé cycle actif de techniques de respiration (ACBT).
ACBT vous impliquer répétition d'un cycle constitué d'un certain nombre d'étapes. Ceux-ci comprennent une période de respiration normale, suivie par de grandes respirations pour fluidifier le mucus et le forcer jusqu'à; alors vous toussez les mucus. Le cycle est ensuite répété pendant 20 à 30 minutes.
N'essayez pas ACBT si vous n'avez pas d'abord été enseigné les étapes par un physiothérapeute convenablement formé, comme l'exécution des techniques de manière incorrecte peuvent endommager vos poumons.
Si vous êtes ailleurs en bonne santé, vous avez seulement besoin d'effectuer ACBT une ou deux fois par jour. Si vous développez une infection pulmonaire peut que vous deviez effectuer ACBT sur une base plus fréquente.
Le drainage postural
Modification de votre position peut aussi rendre plus facile à enlever le mucus de vos poumons. Ceci est connu comme le drainage postural.
Chaque technique peut impliquer plusieurs étapes complexes, mais la plupart des techniques impliquent vous penchant ou couché tout le physiothérapeute ou un soignant utilise les mains pour faire vibrer certaines sections de vos poumons que vous passez par une série de "sniffer" et la toux.
Dispositifs
Il y a aussi un certain nombre de dispositifs différents de poche qui peut aider à éliminer le mucus de vos poumons.
Bien que ces dispositifs semblent différentes, la plupart des travaux d'une manière similaire. Généralement, ils utilisent une combinaison de vibrations et de la pression de l'air pour le rendre plus facile à tousser sur tout le mucus.
Des exemples de ces dispositifs comprennent le flottement, le cornet RC et la Acapella.
Cependant, ces dispositifs ne sont pas toujours disponibles sur le NHS afin que vous puissiez avoir à payer pour vous-même. Ils coûtent généralement entre 45 £ et £ 60.
Médicament
Dans certains cas, les médicaments pour faire la respiration ou la compensation de vos poumons plus faciles peuvent être prescrits. Ces questions sont abordées ci-dessous.
Médicaments nébulisation
Parfois, les médicaments inhalés par un dispositif appelé un nébuliseur peut être recommandé pour aider à rendre plus facile pour vous d'effacer vos poumons.
Nébuliseurs sont des dispositifs constitués d'un masque ou embout buccal visage, une chambre à convertir le médicament en une fine brume et un compresseur pour pomper le médicament dans vos poumons.
Un certain nombre de différents médicaments peuvent être administrés à l'aide d'un nébuliseur, y compris des solutions aqueuses de sel. Ces médicaments aident à réduire l'épaisseur de votre flegme il est donc plus facile de cracher sur. Nébuliseurs peuvent également être utilisés pour administrer des antibiotiques si nécessaire (voir ci-dessous).
Cependant, alors que les médicaments utilisés avec un nébuliseur peuvent être délivrés sur ordonnance, le dispositif de nébulisation en soi n'est pas toujours disponible sur le NHS. Dans certaines régions, un service respiratoire local peut fournir l'appareil sans frais, mais si ce n'est pas une option que vous pourriez avoir à payer pour un appareil vous-même.
Les bronchodilatateurs
Si vous avez une poussée particulièrement sévère des symptômes, vous pouvez être prescrit des médicaments bronchodilatateurs sur une base à court terme.
Les bronchodilatateurs inhalés sont des médicaments qui aident à rendre la respiration plus facile en relaxant les muscles dans les poumons. Des exemples de ce type de médicament comprennent beta2-adrénergique, les anticholinergiques et la théophylline.
Antibiotiques
Si vous rencontrez une aggravation des symptômes en raison d'une infection bactérienne (connu comme une exacerbation infectieuse) alors vous aurez besoin d'être traitée avec des antibiotiques.
Un échantillon de flegme sera prise pour déterminer quel type de bactéries qui cause l'infection, bien que vous serez d'abord traités avec un antibiotique connu pour être efficace contre un certain nombre de différentes bactéries (un antibiotique à large spectre), car il peut prendre quelques jours pour obtenir les résultats du test.
Selon les résultats du test, vous prescrira peut-être un autre antibiotique, ou dans certains cas, une combinaison d'antibiotiques connus pour être efficaces contre les bactéries spécifiques responsables de l'infection.
Si vous êtes assez bien pour être traités à la maison, vous serez probablement prescrit par deux à trois comprimés d'antibiotiques par jour pendant 10-14 jours. Il est important de finir la course, même si vous vous sentez mieux que l'arrêt le cours prématurément pourrait provoquer l'infection de se reproduire rapidement.
Si vos symptômes sont plus graves (voir les symptômes de la dilatation des bronches pour une description détaillée), alors vous pouvez avoir besoin d'être admis à l'hôpital et traité avec des injections d'antibiotiques.
Le traitement préventif
Si vous avez trois ou plusieurs exacerbations infectieuses cours d'une année ou vos symptômes pendant une exacerbation infectieuse ont été particulièrement sévère, il peut être recommandé que vous prenez des antibiotiques sur une base à long terme. Cela peut aider à prévenir de nouvelles infections et donner à vos poumons la chance de récupérer.
Cela pourrait impliquer de prendre de faibles doses de comprimés antibiotiques pour réduire au minimum le risque d'effets secondaires, ou en utilisant un nébuliseur antibiotique (voir ci-dessus pour plus d'informations sur les nébuliseurs).
L'utilisation d'antibiotiques de cette façon le risque n'augmente que d'un ou plusieurs types de bactéries développent une résistance à l'antibiotique. Par conséquent, vous pouvez être invité à donner des échantillons de flegme réguliers afin de vérifier pour toute résistance. Si les bactéries font montrer des signes de développement d'une résistance aux antibiotiques peuvent alors votre besoin d'être changé.
Chirurgie
La chirurgie est généralement recommandé uniquement lorsque bronchectasie n'affecte qu'une seule section de votre poumon, vos symptômes ne répondent pas aux autres traitements et que vous n'avez pas une condition sous-jacente qui pourrait provoquer une bronchectasie se reproduisait.
Les poumons sont constitués de sections appelées lobes - le poumon gauche a deux lobes et le poumon droit a trois lobes. Chirurgie pour bronchectasie focal devrait normalement consister à retirer le lobe affecté par la dilatation des bronches dans un type d'opération appelée lobectomie.
Chirurgie ne sera pas utilisée si plus d'un lobe est affecté car il est trop dangereux pour enlever le tissu pulmonaire tellement.
Les complications de la dilatation des bronches
Dans certains cas, les personnes atteintes de bronchectasie peuvent développer des complications graves qui nécessitent un traitement d'urgence.
Crachat de grandes quantités de sang
Une complication rare mais grave de bronchectasie crache grande quantité de sang (le terme médical pour cela est hémoptysie massive). Cela peut se produire quand une partie de l'un des vaisseaux sanguins qui alimentent les poumons se sépare brusquement ouverte.
Les symptômes qui peuvent indiquer hémoptysie abondante comprennent:
crachats de plus de 100 ml de sang dans une période de 24 heures - 100ml est à peu près équivalent à un tiers de canette de boisson
difficultés respiratoires - causée par le sang obstruant les voies respiratoires
sentant peau froide et moite, étourdissements, vertiges et ayant - causée par la perte de sang rapide
Hémoptysie massive est une urgence médicale. Si vous pensez que vous ou quelqu'un de votre soin connaît hémoptysie abondante alors appeler le 999 et demandez une ambulance.
Une personne avec hémoptysie massif devra être admise à l'hôpital et un tube peut avoir besoin d'être placé dans la gorge pour les aider avec leur respiration.
Une procédure appelée embolisation de l'artère bronchique (BAE), effectués par des médecins spécialistes en radiologie, sera alors nécessaire pour arrêter le saignement. Au cours d'une BAE un colorant spécial est injecté dans les artères pour qu'ils apparaissent clairement sur les radiographies.
Puis, en utilisant des analyses aux rayons X comme un guide, la source de l'hémorragie est située et injecté avec des particules minuscules, de la taille d'un grain de sable, qui aidera à boucher le récipient et arrêter le saignement.