Traditionnellement, lors du traitement de l'hypertension (pression artérielle élevée) les médecins se sont tournés vers les lignes directrices publiées périodiquement par le Comité national mixte (JNC), un groupe d'experts nommés et financés par le cœur-poumon National and Blood Institute (NHLBI). Les directives officielles JNC dernière (JNC 7) ont été publiés le chemin du retour en 2003, et comme les années ont passé, et comme des dizaines de nouveaux essais cliniques sur l'hypertension ont été publiés, ces vieux JNC 7 lignes directrices sont devenues un peu long dans la dent.
En conséquence, les médecins ont attendu avec impatience la mise à jour promise depuis longtemps, JNC 8. Cependant, les JNC 8 lignes directrices ont été à plusieurs reprises et frustrant retardé.
Puis, en Juin 2013 le NHLBI a soudainement fait un changement de politique. Ils dissous leur panneau JCN 8 au total et a annoncé que les nouvelles lignes directrices de l'hypertension seraient désormais mis au point en collaboration avec l'American College of Cardiology (ACC) et l'American Heart Association (AHA). En conséquence, en Août 2013, l'ACC et l'AHA a publié une déclaration provisoire qu'il a appelé un «conseil scientifique» sur l'hypertension. Probablement de la frustration au retard dans les nouvelles lignes directrices, en Décembre 2013, l'American Society of Hypertension (ASH) et l'International Society of Hypertension (ISH) a publié son propre ensemble commun de directives de traitement. Et plus tôt en 2013 l'European Society of Hypertension (ESH) a publié une nouvelle série de directives de traitement de l'hypertension.
Puis, d'ajouter à cette profusion de nouvelles lignes directrices, en Décembre 2013 le JNC 8 panneau officiellement disparu (maintenant référence à eux-mêmes comme les «membres du jury désignés au Comité national Huitième mixte»), finalement publié leur propre ensemble de (maintenant non officielle) des lignes directrices.
Donc, pour récapituler, dans quelques mois, les médecins ont des obsolètes JNC 7 lignes directrices pour faire face aux trois marques nouvelles séries de lignes directrices - du ESH, de l'ASH / ISH, et parmi les membres JNC 8 panneaux - ainsi que une déclaration provisoire très directive comme le traitement de l'hypertension de l'ACC / AHA.
Comme on pouvait s'y attendre, il existe des différences entre ces quatre ensembles de lignes directrices. Et naturellement, de nombreux médecins sont très perturbés par ces différences. Car, si leurs surveillants bureaucratiques vont évaluer la qualité de leur performance par leur adhésion aux lignes directrices, ce sont les médecins censés faire quand les lignes directrices sont en désaccord?
Si vous êtes un patient souffrant d'hypertension, cependant, vous ne devriez pas être trop troublée par des variations entre les nouvelles séries de lignes directrices sur l'hypertension. Dans leurs principaux points, ces lignes directrices sont en accord substantiel - et ils ne vraiment pas changer les choses très beaucoup de ce qui est devenu la pratique médicale standard au cours des 10 dernières années. Même si vous êtes un médecin, votre anxiété devrait être relativement courte durée. L'ACC, AHA et ASH sont auraient collaboré avec le NHLBI pour concevoir ce qui semble destiné à devenir les nouvelles lignes directrices de l'hypertension "officielles", contre lequel la «qualité» des médecins sera finalement assorties.
Donc, l'ambiguïté actuelle devrait être temporaire.
Quelles sont les différences majeures Parmi ces lignes directrices?
En général, toutes ces lignes directrices sont d'accord sur la définition de l'hypertension et de ses étapes, comme suit:
• Hypertension de stade 1: pression systolique 140 - 159 mmHg, pression diastolique OU 90 - 99 mmHg
• Etape 2 hypertension: pression systolique supérieure à 159 mmHg, ou diastolique de pression supérieure à 99 mmHg
Les nouvelles directives de l'ESH insistent sur la nécessité d'une surveillance ambulatoire de la pression artérielle - par opposition à des mesures purement de pression artérielle en cabinet - pour le diagnostic de l'hypertension. Les autres séries de directives arrêtent bien loin de nécessiter la surveillance ambulatoire, et certains (notamment les JNC 8 lignes directrices) n'abordent même pas comment l'hypertension doit être évaluée.
Les quatre séries de directives diffèrent quelque peu dans leurs recommandations spécifiques concernant le traitement médical de l'hypertension.
• Les directives ESH, essentiellement, disent que les médecins devraient individualiser les soins médicaux, et doivent se sentir libres d'utiliser selon les médicaments travaillent pour leurs patients. La plupart des autres lignes directrices sont plus prescriptive sur la thérapie médicale.
• Toutes les nouvelles lignes directrices, à_l’_exception_de l’ESH, découragent l'utilisation des bêta - bloquants comme le seul traitement initial de l’hypertension.
• Les lignes directrices ASH / ISH recommandent l' utilisation des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l' angiotensine (médicaments de l' ECA) ou antagonistes des récepteurs de l' angiotensine (médicaments ARB) en tant que traitement de première intention chez les personnes de moins de 60, et diurétique thiazidique chez les personnes de plus de 60.
• Les JNC 8 lignes directrices permettent l'utilisation d'ACE, ARB, thiazidiques, et les bloqueurs des canaux calciques (médicaments CCB) dans tous les groupes d'âge.
• Le conseil ACC / AHA suggère d'utiliser des diurétiques thiazidiques, puis l'ajout d'une ACE, ARB ou CCB si nécessaire.
• Les quatre lignes directrices reconnaissent que les patients noirs souffrant d'hypertension, souvent, ne répondent pas bien à l'ECA et ARB médicaments et suggèrent d'utiliser un thiazidique ou BCC comme traitement de première ligne.
La grande différence
La différence la plus controversée parmi ces nouvelles lignes directrices est que JNC 8, dans un écart par rapport aux trois autres ensembles de lignes directrices et de la pratique standard, maintenant ne recommande pas le traitement des patients de 60 ans ou plus à moins qu'ils aient l'étape 2 de l'hypertension - qui est, à moins que leur pression artérielle est supérieure à 150/90. En outre, JNC 8 indique que la cible de la thérapie pour ces patients âgés doit être de parvenir à une pression artérielle inférieure à 150/90 (et non 140/90, comme dans d'autres directives).
La raison pour laquelle le panneau JNC 8 assoupli les lignes directrices de l'hypertension pour les patients plus âgés est un peu difficile à démêler du document d'orientation lui-même. Il semble être pour deux raisons. La première est une raison négative - les essais randomisés ont pas définitivement démontré que le traitement plus agressif donne de meilleurs résultats chez les patients âgés. Et deuxièmement, parce que les personnes âgées ont tendance à avoir l'hypertension systolique, les tentatives agressives pour réduire leur tension artérielle peut causer des problèmes. En particulier, la réduction de la pression artérielle trop peut produire des symptômes de vertiges et d'étourdissements, conduisant à des chutes.
Mais le panneau JNC 8 est clairement la valeur aberrante dans ses recommandations pour les patients âgés. Il est tentant de spéculer que son désir de se détendre les objectifs de traitement pour les patients âgés avait quelque chose à voir avec le "déclassement" officielle du panneau JNC 8 en 2013. Dans tous les cas, lorsque les lignes directrices de l'hypertension NHLBI sanctionnés par «officiels» sont enfin publiés par l'ACC / AHA / ASI, pour ma part serai surpris si ce seuil de traitement plus élevé pour les patients plus âgés reste.
Malgré les différences entre ces différents ensembles de lignes directrices, les principes de traitement de l'hypertension sont inchangées par rapport à ce qui est devenu une pratique courante au cours de la dernière décennie. Bien que les recommandations sur le traitement initial de la drogue varient quelque peu entre ces lignes directrices, il y a peu de preuves solides que l'un médicament est meilleur qu'un autre. Tous ces médicaments fonctionnent raisonnablement bien, et aussi longtemps que le médecin a une façon systématique d'aborder le traitement de l'hypertension chez ses patients, de bons résultats peuvent être attendus pour la plupart des patients.
La question de savoir quand et comment traiter les patients âgés souffrant d'hypertension est vraiment la seule différence substantielle entre les différentes lignes directrices. Cette différence, je crois, reflète le fait qu'il ne soit pas vraiment possible d'émettre des directives de traitement fermes qui conviennent à tous les patients âgés souffrant d'hypertension. Les patients âgés sont plus susceptibles d'avoir une hypertension systolique, et sont plus susceptibles de prendre des médicaments qui compliquent le traitement de l'hypertension, et il est donc intrinsèquement difficile de généraliser à propos de leur traitement. Espérons que les prochaines et très attendu des lignes directrices «officielles» sur l'hypertension, quand ils apparaissent enfin, laissera beaucoup de place pour individualiser le traitement chez ces patients souvent difficiles. Parce que ces jours, votre typique "bon docteur" va probablement suivre les directives à la lettre, si elles font pleinement le sens ou non.