La gestion des soins est une approche de soins de santé vise à rationaliser les services et de fournir des soins de santé qui est de qualité et rentable. Grâce à la supervision, du suivi et de conseil, des programmes de gestion des soins visent à garantir un certain niveau de coûts des soins, de mesurer les performances et le contrôle. De plus, certains régimes de soins gérés cherchent à aider les membres à rester en bonne santé grâce à la prévention.
Les plans de protocole de soins couvrent généralement une partie ou la totalité des coûts d'obtention de services de santé. Les membres de ces plans sont généralement encouragées, sinon nécessaire, à faire appel à l'intérieur d'un réseau de prestataires agréés. Certains régimes de soins gérés permettent aux membres d'obtenir des services auprès de fournisseurs extérieurs au réseau. Cependant, ces plans couvrent généralement moins de la facture quand un fournisseur participant n'est pas utilisé. Les régimes de soins gérés comprennent des composants destinés examen de l'utilisation de superviser et de suivre les types et les quantités de services obtenus par les membres. Les méthodes de remboursement des fournisseurs sont une autre composante principale de régimes de soins gérés. Ces méthodes sont utilisées pour dissuader les membres de recevoir des services de soins de santé qui sont jugées inutiles, selon les directives du plan.
Dans l'intérêt d'empêcher les membres d'obtenir des services inutiles, de nombreux régimes de soins gérés obligent les membres à obtenir l'approbation avant de recevoir certains services. Une autre méthode de prévention consiste à fournir des soins frivoles des incitations financières aux prestataires de services d'élimination des composants non essentiels. D'autres méthodes de contrôle des coûts superflus sont également utilisées.
Preferred Provider Organizations (PPO), les organisations de soins de santé intégrés (HMO), point de service (POS) et la gestion des cas de soins primaires (PCCM) les programmes sont les quatre types les plus courants d'arrangements de gestion des soins. OPP travailler à réduire les coûts des soins de santé par un contrat avec un réseau de fournisseurs. Chacun des fournisseurs de ce réseau s'engage à offrir des services à plus faible que les taux de remboursement normal. Selon le plan, les fournisseurs de réseau doit répondre à des exigences spécifiques en vue de participer au programme.
HMO n'ont réseaux de fournisseurs qui sont entièrement exclusif. Souvent, un HMO utilisera les médecins de soins primaires (PCP) en tant que gardiens de soins membre. Fondamentalement, chaque membre est affecté ou choisit une PCP qui est chargé de fournir des soins généraux, ainsi que la préparation pour toutes les références nécessaires vers des spécialistes ou des hôpitaux.
HMO autres fonctionnent différemment. Ils permettent aux membres d'obtenir des services de tout fournisseur de réseau approuvé ou un spécialiste, sans renvoi. Les HMO ont de nombreux systèmes de remboursement en place, ainsi que d'autres méthodes pour prévenir les services et les coûts inutiles.
Les régimes POS de soins gérés permettent aux membres le choix d'utiliser des fournisseurs de l'extérieur ou à l'intérieur du réseau du fournisseur approuvé. Les membres qui cherchent des soins auprès de fournisseurs à l'intérieur du réseau de payer moins que ceux qui utilisent des fournisseurs de l'extérieur du réseau. Souvent, ces plans exigent gardiens d'autoriser certains services au sein du réseau. Toutefois, cette autorisation n'est généralement pas nécessaire pour les soins recherchés en dehors du réseau.
Les régimes PCCM de soins gérés opèrent exclusivement dans les limites du programme Medicaid. Dans ces plans, Medicaid paie chaque PCP une somme d'argent pour gérer la prise en charge des participants. Les fournisseurs sont remboursés pour fournir des services de soins de santé sur une base de rémunération des services aussi bien.