Alors que moins de 20% de toutes les réactions indésirables aux médicaments sont à médiation immunitaire, il est courant pour un patient de donner une histoire d'être «allergique» à un antimicrobien, habituellement la pénicilline. Si la pénicilline est administrée à un patient très allergique, l'anaphylaxie fatale peut se produire.
Cependant, il est important de prendre en compte:
La plupart des patients qui signalent une allergie à la pénicilline ont une histoire vague et ne sont pas allergiques à tous.
Il est également important de ne pas refuser le traitement des patients avec un antimicrobien inutilement, surtout si elles ont une infection grave pour laquelle que antimicrobien serait le traitement le plus efficace.
Par conséquent, l'évaluation de l'allergie de drogue implique une analyse bénéfice-risque basé sur l'histoire, l'allergie essai résultats (le cas échéant) et, si indiqué, défi direct sous surveillance médicale.
Les facteurs de risque pour l'expression clinique de l'allergie aux antibiotiques comprennent:
Exposition précédente (qui peut avoir été non thérapeutique comme in utero ou par l'intermédiaire des produits alimentaires).
Âgés entre 20 et 49 (les enfants et les personnes âgées sont à risque plus faible).
Voie d'administration (Les réactions allergiques à la pénicilline par exemple se produisent plus fréquemment suivante parentérale plutôt que l'administration par voie orale).
2. Types d'hypersensibilité aux antibiotiques
2.1 médiée par les IgE hypersensibilité immédiate
Alors que de nombreuses réactions sont étiquetées comme «allergique», véritable hypersensibilité immédiate médiée par les IgE est caractérisée par le développement de l'urticaire, œdème de Quincke, bronchospasme ou un choc anaphylactique (avec hypotension démontré objectivement, l'hypoxie ou l'élévation de la tryptase), habituellement moins d'une heure d'administration du médicament. S'il n'y a plus de retard, il est moins probable que la réaction est médiée par les IgE.
L'anaphylaxie est plus probable avec parentérale plutôt que l'administration orale d'antibiotiques. Pour la pénicilline, l'anaphylaxie se produit à une fréquence estimée de 1 à 4 cas pour 10 000 cours, avec 10% de ces réactions étant fatale. Une histoire claire d'une réaction médiée par les IgE signifie que le médicament doit être évitée (à moins que le patient peut être démontré plus allergique par des tests cutanés formelle avec des réactifs validés suivis par défi de la drogue de confirmation, ou il est introduit en utilisant un protocole de désensibilisation).
2,2 réactions IgE indépendants
Réactions mimant une allergie IgE-médiée (par exemple les réponses à la vancomycine infusions telles que le syndrome «homme rouge») impliquent le rejet direct de médiateurs vaso-actifs (par exemple l'histamine) et peuvent être améliorés par les antihistaminiques prophylactiques et le débit de perfusion.
2.3 Réactions retardées
Maculaires, papuleuses, ou des éruptions cutanées survenant morbilliformes plusieurs jours après le début du traitement sont plus fréquentes que les réactions immédiates, et peuvent être causés par l'infection ou à son traitement. De telles réactions sont généralement des lymphocytes T (non IgE) à médiation. Les tests cutanés s'avère souvent négatif.
Des réactions retardées surviennent fréquemment chez les patients atteints intercurrente Epstein-Barr virus (surtout combiné avec un traitement d’aminopénicilline) ou l'infection à VIH, et ces réactions ne sont souvent pas reproductible avec défi délibéré lorsque le patient est bien. Examthems virales sont fréquentes chez les enfants. Éruptions cutanées retardées, en particulier avec aminopénicillines, ne sont pas fortement prédictive de futures réactions et exposition répétée à lactamines bêta n'est pas nécessairement contre-indiquée. Les patch-tests n'est pas recommandé pour ces réactions. La seule manière de savoir non IgE médiées réactions est défi direct sous surveillance médicale.
Trois types de réactions tardives justifient une mention spéciale:
(I) de type maladie sérique réaction, caractérisé par une vascularite des éruptions cutanées, arthralgie / arthrite, symptômes pseudo-grippaux et parfois de la fièvre et de la protéinurie. Cette réponse est déclenchée le plus souvent avec Cefaclor que les autres céphalosporines (également déclenchées souvent par sulfamides), et commence plusieurs jours après le début du traitement.
(Ii) une éruption cutanée avec éosinophilie et symptômes systémiques (DRESS), caractérisé généralement par de la fièvre, éosinophilie, éruption +/- desquamation et le dysfonctionnement hépatique, où une nouvelle exposition peut être mortelle.
(Iii) le syndrome de Stevens-Johnson / Lyell, la réaction cutanée sévère de la peau, souvent associée à des sulfamides et la névirapine. Ces réactions retardées et variantes sont une contre-indication à l'exposition à la drogue (y compris la désensibilisation). Un dossier photographique de l'éruption peut aider à l'évaluation de spécialiste ultérieure. Les patients présentant une hypersensibilité connue devraient être fortement conseillés de porter un bracelet médical ou un collier informant de leur allergie.
3 Le diagnostic de l'hypersensibilité aux antibiotiques
3.1 Histoire clinique
Le diagnostic de l'allergie aux antibiotiques est rarement clair. Il est souvent difficile de savoir si les symptômes sont dus à l'état sous-jacent du patient ou au traitement. Par exemple, des éruptions cutanées peuvent être provoquées par l'infection sous-jacente ou se produisent en raison d'une allergie aux antibiotiques. Le problème devient encore plus complexe lorsque le patient prend plus d'un médicament.
Hypersensibilité aux antibiotiques est généralement diagnostiquée sur la base de l'histoire clinique, en particulier le calendrier de la réaction après l'utilisation d'antimicrobiens. Si le patient signale une allergie, des détails précis sur la nature de la réaction, le calendrier, des maladies concomitantes et les médicaments, et les résultats devraient être recherchées, documentées et communiquées à l’immunologie clinique spécialiste / de l'allergie.
3.2 de la peau et des analyses de sang
Il n'existe aucun test pour l'allergie aux antibiotiques. Un problème essentiel dans le diagnostic de l'allergie aux antibiotiques par immunologiques méthodes réside dans le fait que la plupart des antibiotiques ne sont pas des antigènes complets, mais plutôt hapténiques métabolites du médicament parent associé à une protéine du tissu de support. A l'exception de la pénicilline, les métabolites de drogues immunoréactives ont rarement été identifiés.
Le rôle des tests d'allergie est limitée en grande partie aux besoins immédiats (médiée par les IgE) hypersensibilité. L'approche de test de la peau ne validée implique l'utilisation de la pénicilline déterminante majeure et mineure (si disponible) dans l'allergie à la pénicilline. Il est important de noter que les réactions négatives peuvent être considérées si elle est effectuée plusieurs mois ou années après l'événement. Réactions immunitaires spécifiques chaîne secondaires amoxicilline justifient des tests spécifiques de la peau de l'amoxicilline. Test intradermique de la peau est difficile à faire chez les enfants de moins de 10 ans.
Les tests cutanés ne doit être effectuée par des spécialistes en raison du risque d'anaphylaxie. La plupart des éruptions maculo-papuleuse non prurigineuse ne seront pas prédits par des tests cutanés.
Des tests d'allergie de sang (ImmunoCAP®) est disponible pour la pénicilline G, la pénicilline V, l'amoxicilline et Cefaclor par les laboratoires commerciaux et est plus précis lorsqu'il est mesuré à proximité de la date de l'événement. Élévation de la tryptase sur un échantillon prélevé dans les 1-4 heures après une réaction est conforme à la dégranulation des mastocytes. Une numération formule sanguine (recherche d'éosinophilie) et la biochimie (recherche d'enzymes hépatiques élevés) peuvent aussi indiquer qu'une réaction est liée à l'administration du médicament. Éosinophilie et / ou des tests de la fonction hépatique anormaux sont souvent dues à des cellules T / réactions non IgE médiées plutôt que des réactions médiées par les IgE.
Il est important de noter que les résultats de tests d'allergie peuvent devenir négatifs avec le temps de l'événement, et que le test peut être négatif même chez les patients qui ont une allergie actuelle. Ainsi, un test négatif à la présence d'une histoire convaincante ne garantit pas l'administration sécuritaire.
Pour allergie aux antibiotiques médiée par les IgE, antimicrobien mise en place peut être utilisée judicieusement où les tests cutanés et intradermiques sont négatifs, ou dans des circonstances où l'histoire suggère un faible risque et des médicaments de substitution sont nettement inférieures. Cela ne devrait être fait sous surveillance médicale, après consultation avec un spécialiste de l'immunologie / allergie clinique. Dans ces cas, le degré de suspicion autour d'une éventuelle réactivité mortelle dictera si un protocole de désensibilisation est préférable de provocation par voie orale.
3.3 La réactivité croisée
Pénicillines semi synthétiques telles que la pipéracilline et la ticarcilline contiennent le même noyau que la pénicilline G. sensibilité à ces antibiotiques peut donc être évalué par un test cutané à la pénicilline ainsi que le médicament parent. Céphalosporines partagent un cycle bêta-lactamines commun avec les pénicillines, mais le degré de réactivité croisée est très faible. Autour de 3-7% des cas d'allergie à la pénicilline, par exemple, peuvent avoir des réactions allergiques aux céphalosporines ainsi. Monobactames tels que l'aztréonam peuvent être administrés en toute sécurité à des sujets allergiques à la pénicilline, mais carbapénèmes tels que l'imipénème représenter un risque important pour les patients allergiques à la pénicilline et devraient être retenus sur les patients testés positifs peau de la pénicilline.
4. gestion de patients signalant hypersensibilité à la pénicilline
La gestion d'un patient qui se présente hypersensibilité à la pénicilline, et dans lequel un antibiotique de pénicilline est indiqué, dépend de nombreux facteurs. Il n'est pas possible de donner des orientations claires à toutes les situations. Toutefois, le tableau 1 donne quelques pistes d'action. Situations moins urgentes peuvent permettre d'attendre pour les tests d'allergie de sang à la pénicilline, l'amoxicilline et céfaclor mais peuvent être négatifs ans après l'événement.
Les patients atteints d'allergie médicamenteuse ne nécessitent pas normalement un auto-injecteur d'adrénaline à être prescrits comme des allergènes de médicaments connus peuvent généralement être évités avec succès. Cependant, les patients présentant une allergie au médicament médiée par les IgE et grave non-IgE allergie médicamenteuse devraient être invités à porter des bijoux d'identification médicale.
Tableau 1: Suggestion de gestion de patients signalant hypersensibilité à la pénicilline chez qui un antibiotique de pénicilline est indiqué
Situation clinique
Plan d'action possible
Une histoire claire d'un (médiée par les IgE) réaction immédiate à la pénicilline (NB1) OU
Une vague histoire d'un (médiée par les IgE) réaction immédiate à la pénicilline et une situation d'urgence (NB1)
1 Ne pas administrer la pénicilline, une céphalosporine ou un carbapénèmes.
2. Reconsidérer nécessité clinique d'une antibiothérapie.
3 Si le traitement est certainement nécessaire, administrer un antibiotique alternative. Si une pénicilline est certainement préférable, entreprendre une désensibilisation.
Une vague histoire d'un (médiée par les IgE) réaction immédiate à la pénicilline et une situation non urgente (NB1)
1 Ne pas administrer la pénicilline, une céphalosporine ou un carbapénèmes.
2. Reconsidérer nécessité clinique d'une antibiothérapie.
3 Si le traitement est certainement nécessaire, administrer un antibiotique alternative. Si une pénicilline est certainement préférable, un test cutané doit avoir lieu sous la supervision d'un spécialiste de l'immunologie / allergie clinique. S'il est négatif, effectuer défi graduelle; si elle est positive, entreprendre un programme de désensibilisation.
Une histoire claire d'une réaction non immédiate à la pénicilline (PAS rougeurs de médicament avec éosinophilie et symptômes systémiques [ROBE], syndrome de Stevens-Johnson ou variantes)
1 Reconsidérer nécessité clinique d'une antibiothérapie.
2 Si le traitement est certainement nécessaire, administrer un antibiotique non-pénicilline autre (par exemple, la famille des céphalosporines, l'aztréonam ou non-bêta-lactamines). Si une pénicilline est certainement indiqué, procéder à la thérapie, le traitement des réactions légères symptomatique
Une vague histoire d'une réaction non immédiate à la pénicilline (pas DRESS, syndrome de Stevens-Johnson ou variantes)
1 Reconsidérer nécessité clinique d'une antibiothérapie.
2 Si le traitement est certainement nécessaire, administrer un antibiotique non-pénicilline autre (par exemple, la famille des céphalosporines, carbapénèmes, l'aztréonam ou non-bêta-lactamines). Si une pénicilline est certainement préférable, administrer avec soin.
Une histoire claire ou vague de DRESS, syndrome de Stevens-Johnson ou variantes
1 Ne pas administrer la pénicilline, une céphalosporine ou un carbapénèmes.
2. Reconsidérer nécessité clinique d'une antibiothérapie.
3 Si le traitement est certainement nécessaire, administrer un antibiotique alternative.
NB1: Une (médiée par les IgE) réaction immédiate est caractérisée par le développement de l'urticaire, œdème de Quincke, bronchospasme ou un choc anaphylactique en une à deux heures de l'administration du médicament.