La vitamine D peut-elle réduire les crises d'asthme? Une entrevue avec le professeur Adrian Martineau
Pourquoi l'intérêt croissant pour le rôle potentiel de la vitamine D dans la gestion de l'asthme?
Dans le passé, la vitamine D était simplement considérée comme importante dans la régulation de l'homéostasie du calcium et de la santé des os, car la carence en vitamine D est plus connue pour provoquer le rachitisme chez les enfants et l'ostéomalacie chez les adultes.
Ensuite, dans les années 1980, on a d'abord constaté que le récepteur de la vitamine D s'exprime non seulement dans l'os, mais dans toute une gamme d'autres tissus, 35 à ce jour et, en particulier, les globules blancs et l'épithélium respiratoire. Cela a soulevé la possibilité que la vitamine D puisse moduler la fonction immunitaire ainsi que la minéralisation osseuse.
Une série d'études de cartes a ensuite été suivie pour caractériser la façon dont la vitamine D modulait la fonction immunitaire. En particulier, deux fonctions ont été mises en évidence. D'abord, la capacité de la vitamine D à induire l'immunité à une infection par le virus respiratoire.
La seconde était la capacité de la vitamine D à supprimer les réponses inflammatoires, en particulier par l'induction de la cytokine régulière interleukine 10.
De plus, des études observationnelles et épidémiologiques ont commencé à émerger, ce qui a entraîné une diminution du taux de vitamine D à un mauvais contrôle de l'asthme, tant chez les enfants que chez les adultes. Ces associations ont été jugées indépendantes lorsqu'elles ont été ajustées pour les facteurs de confusion.
Ils ont été trouvés pour fonctionner dans une gamme très variée de paramètres et d'âges et donc une hypothèse convaincante a émergé que la vitamine D pourrait jouer un rôle dans la protection contre l'exaspérité de l'asthme.
Combien de preuves existe-t-il que les niveaux sanguins faibles de vitamine D pourraient être liés à un risque accru d'attaques d'asthme?
Les études observationnelles montrent qu'il existe des associations qui sont indépendantes lorsqu'elles sont ajustées pour des facteurs de confusion potentiels, mais les preuves issues de cette revue Cochrane sont toutes issues d'essais randomisés en double aveugle contrôlés par placebo.
Nous avons identifié neuf études de ce genre menées à ce jour. Cette revue Cochrane se concentre sur les résultats de ces neuf essais.
Pouvez-vous nous en dire un peu plus sur la Collaboration Cochrane et les études que vous avez examinées dans cette revue?
La Collaboration Cochrane est un réseau indépendant et indépendant de chercheurs, de professionnels de la santé, de patients et de soignants impliqués dans l'identification et la synthèse des meilleures données disponibles pour guider les patients et les médecins sur les traitements basés sur des preuves de maladies.
Ils ont une approche très rigoureuse selon laquelle un ensemble très strict de normes est utilisé pour identifier les études les plus robustes et méthodologiquement rationnelles, puis des tests statistiques standard et des évaluations de la qualité des preuves sont appliquées pour obtenir une lecture globale de la question de savoir si une intervention est efficace pour une Condition donnée ou non.
Nous avons cherché dans 81 études pour identifier les neuf qui étaient de la plus haute qualité. En termes de qualité, je veux dire qu'ils étaient tous des essais en double aveugle, contrôlés par placebo et randomisés.
Double-aveugle signifie que ni les participants ni les personnes conduisant l'essai ne savaient si les participants prenaient de la vitamine D ou du placebo pendant l'étude. La raison pour laquelle cela est important est qu'il minimise le risque de générer des résultats partiels.
En randomisant les patients pour recevoir l'un ou l'autre, nous nous retrouvons avec deux groupes de patients qui sont, autant que nous le savons, semblables les uns aux autres à tous égards, sauf que l'on obtient de la vitamine D et que l'on obtient du placebo.
Par conséquent, lorsque nous voyons une différence entre eux, nous pouvons affirmer avec confiance que la différence sera due au traitement qu'ils ont reçu, par opposition à tout facteur de confusion potentiel.
Nous avons extrait les données de ces essais sur un résultat primaire, qui était une grave exacerbation de l'asthme. Nous définissons cela comme une aggravation des symptômes d'asthme qui deviennent suffisamment sévères pour nécessiter un traitement avec des corticostéroïdes oraux et / ou précipiter la présence dans un service d'urgence et / ou précipiter l'admission à l'hôpital. C'est une définition assez standard d'une grave exacerbation de l'asthme.
Nous avons également examiné une série d'autres résultats liés au contrôle de l'asthme, en particulier un test appelé test de contrôle de l'asthme qui est un questionnaire très bien validé qui évalue le contrôle des symptômes des personnes au jour le jour dans l'asthme. Nous avons également examiné d'autres résultats tels que la fonction pulmonaire, l'oxyde nitrique exhalé et d'autres biomarqueurs de l'inflammation des voies respiratoires.
Quels étaient vos principaux résultats?
La découverte du titre était que nous avons constaté que la vitamine D avait des effets protecteurs importants contre les exacerbations de l'asthme assez graves pour précipiter la fréquentation des urgences ou l'hospitalisation. Il y avait environ une réduction de 50%.
La vitamine D a également réduit le taux d'exacerbations d'asthme qui étaient assez graves pour nécessiter un traitement par des stéroïdes oraux. Cette analyse ne reposait en fait que sur trois des neuf essais qui ont été inclus dans l'examen parce que les six autres essais n'ont pas rapporté ce résultat ou aucun patient n'a subi ce résultat dans l'un ou l'autre des bras de l'essai.
Cela reflète le fait que ces autres essais ont tendance à inscrire des patients atteints d'une maladie plus douce, de sorte que les découvertes relatives aux exacerbations nécessitant un traitement par stéroïdes oraux ont été limitées à ces trois essais qui comprenaient des patients atteints de maladies plus sévères et même ils incluaient beaucoup de patients légers À la maladie modérée aussi.
Le résultat de l'hospitalisation était lié à une gamme plus large d'essais, en fait sept des essais, ce qui est plus généralisable. La chose intéressante était que, bien que nous ayons vu un effet protecteur de la vitamine D sur le résultat de l'asthme, nous n'avons pas observé d'effets significatifs sur les autres résultats que nous avons analysés, comme le contrôle des symptômes au quotidien, la fonction pulmonaire ou d'autres biomarqueurs De l'inflammation des voies aériennes.
Avez-vous été surpris par les résultats?
Nous étions tout à fait surpris en fait parce que nous, nous-mêmes, avons mené l'un des procès plus importants à inclure dans cette revue. Lorsque nous l'avons analysé seul, bien qu'il ait montré une tendance à la protection contre l'exacerbation, cela n'a pas été statistiquement significatif. De même, d'autres essais publiés dans la zone individuellement ont eu tendance à ne pas montrer d'effets protecteurs, certainement pas chez les adultes.
Ce que l'examen a vraiment apporté à la table a été l'augmentation du pouvoir statistique. En regroupant les essais qui, individuellement, n'avaient pas donné d'effet statistiquement significatif, mais tous avaient réellement montré une tendance à la protection, nous avons pu montrer un effet à la fois statistique et cliniquement significatif.
Quels mécanismes potentiels pourraient expliquer les résultats?
Tout d'abord, nous pensons que la vitamine D peut fonctionner en stimulant les réponses immunitaires innées aux agents pathogènes respiratoires viraux tels que le rhinovirus, que nous connaissons sont des agents de précipitation fréquents des exacerbations de l'asthme. Il se peut donc que la vitamine D soit une infection respiratoire supérieure, comme le rhume et la grippe, ce qui déclencherait des exacerbations.
Le deuxième mécanisme de potentiel (et ces mécanismes ne s'excluent pas mutuellement, il pourrait y avoir un mode d'action complémentaire) est que la vitamine D peut induire des réponses anti-inflammatoires.
Par exemple, il peut s'agir de la sécrétion d'interleukine 10 et d'autres cytokines régulatrices, qui peuvent également servir à atténuer les symptômes de l'asthme car beaucoup de symptômes d'exacerbation concernent l'inflammation incontrôlée des voies respiratoires. Si vous pouvez mettre un frein à cela, vous pouvez atténuer, mettre fin ou prévenir une exacerbation.
Ces observations sont fondées sur des travaux de laboratoire qui suggèrent ces mécanismes et aussi sur d'autres essais de vitamine D pour prévenir une infection respiratoire supérieure qui n'a pas nécessairement été faite chez les asthmatiques.
Quelles autres recherches sont nécessaires pour améliorer notre compréhension du rôle de la vitamine D dans l'asthme?
Bien que cette découverte soit passionnante, elle ne nous conduit pas encore jusqu'à un point où nous pouvons faire une recommandation clinique et l'inclure dans les lignes directrices.
C'est parce que nous avons fait ce qu'on appelle l'analyse globale des données; C'est-à-dire que nous avons utilisé les statistiques récapitulatives des documents individuels pour arriver à notre conclusion. Nous n'avons pas été en mesure de vérifier si la vitamine D a aidé tout le monde ou si elle a simplement aidé les personnes qui ont commencé avec de faibles niveaux de vitamine D.
Nous soupçonnons, d'un point de vue biologique, a priori, que la vitamine D pourrait être plus susceptible d'être bénéfique si vous aviez une déficience en vitamine D, mais nous n'avons pas pu tester cette hypothèse parce que nous n'avons pas eu accès à un patient individuel Les données.
Nous avons maintenant contacté tous les principaux enquêteurs des procès. Nous avons formé un consortium et nous fournissons maintenant des données individuelles sur les patients sur une base collaborative; Ce sont les données brutes que nous mettons ensemble et regroupons dans une seule base de données.
Cela nous donne une série de lignes de données, chaque rang représentant un seul patient. Nous pouvons ensuite effectuer des analyses de sous-groupes pour voir s'il existe un seuil de niveau de vitamine D au-dessous duquel les patients bénéficient de la vitamine D et au-dessus de quoi ils ne le font pas.
Nous prévoyons que, en faisant cet exercice, nous pourrons établir s'il existe un seuil de vitamine D au-dessous duquel la supplémentation confère un avantage ou non. Une fois que nous en sommes arrivés, je pense que nous serons en mesure de formuler une recommandation clinique plus concrète.
Un autre point est que seulement environ la moitié des personnes souffrant d'asthme connaissent des exacerbations sévères du genre sur lequel nous signalons. Notre examen ne suggère pas que la vitamine D bénéficiera au groupe qui ne souffre pas de ces exacerbations.
Par exemple, nous n'avons pas trouvé d'effet sur les symptômes du jour au jour ou sur la fonction pulmonaire ou l'un des autres. Notre examen suggère que la population qui ne cause pas d'exacerbation ne bénéficie peut-être pas beaucoup de la vitamine D; Le bénéfice semble être limité aux personnes qui subissent ces attaques.
Enfin, j'aimerais souligner que ces essais ont étudié l'effet de la vitamine D lorsqu'elle a été administrée en plus du traitement standard contre l'asthme. Nous ne préconisons certainement pas que la vitamine D soit remplacée par ce traitement et personne ne devrait cesser de prendre son médicament contre l'asthme et le remplacer par de la vitamine D. Il s'agit d'une thérapie adjuvante, un add-on.
La conclusion est que c'est une découverte passionnante. Nous ne sommes pas encore en mesure de formuler une solide recommandation clinique. Il est peu probable que la vitamine D profite à tous, mais cela pourrait avoir des avantages potentiels très importants pour les personnes déficitaires et nous essayons de répondre à cette question pour le moment.