Pourquoi une infection par mycobactéries non tuberculeuse (MNA) a-t-elle été associée traditionnellement à des personnes immunodéprimées ou à des lésions pulmonaires graves sous-jacentes et à la façon dont cela a-t-il changé ces dernières années?
Il est important de garder à l'esprit que les mycobactéries non tuberculeuses sont environnementales, et donc à la différence de la tuberculose mycobactérienne, ce n'est généralement pas une maladie transmise par personne à personne. Les organismes se retrouvent universellement dans l'eau et le sol et la plupart des gens sont exposés quotidiennement.
Les personnes immunodéprimées courent un risque plus élevé d'infection, mais nous ne savons pas exactement pourquoi, et nous ne comprenons pas tous les mécanismes impliqués. De plus amples recherches sont menées pour répondre à ces questions, mais vraisemblablement elles sont liées à leur capacité réduite à combattre l'infection.
Nous savons que certaines populations à haut risque, par exemple les personnes atteintes de fibrose kystique, mécaniquement ne peuvent pas éliminer les infections pulmonaires. Par conséquent, cette population à haut risque a des facultés affaiblies de dépollution pulmonaire, et avec des personnes immunodéprimées, a également une susceptibilité plus élevée à l'infection.
Un autre exemple d'une population à risque élevé sont les personnes souffrant de polyarthrite rhumatoïde qui prennent des médicaments contre le TNF-alpha et, encore une fois, nous ne savons pas pourquoi, mais qui gênent leur capacité à lutter contre ces mycobactéries et elles sont à un risque beaucoup plus élevé De l'infection aussi.
Comment la prévalence de la NTM a-t-elle augmenté globalement au cours des 20 dernières années?
Avant l'avènement des traitements antirétroviraux pour les personnes atteintes du SIDA, il y avait beaucoup d'infections mycobactériennes non liées à la tuberculose associées au sida, principalement le complexe Mycobacteria avium ou MAC. Avec l'avènement de ces thérapies antirétrovirales, la fréquence de la maladie associée à l'immunosuppression liée au SIDA a diminué et cela a rendu les infections non liées au sida plus apparents.
Je pense également qu'avec l'utilisation accrue de la technologie de diagnostic rapide, il a été plus rapide et moins coûteux d'utiliser ces outils moléculaires pour identifier les MNT dans la population humaine.
Je signale d'abord que, contrairement à la maladie tuberculeuse, qui est une condition à déclarer dans la plupart des pays du monde, la maladie pulmonaire de la NTM n'est généralement pas une condition à signaler, ce qui rend beaucoup plus difficile à suivre. Nous n'avons pas de données systématiques à l'échelle mondiale qui nous permettraient de comparer les taux et les tendances à travers le monde.
Cependant, d'où nous avons des données, nous voyons des augmentations presque partout. Aux États-Unis et au Canada, par exemple, il n'est surtout pas à signaler, mais nous disposons de données de laboratoire qui nous permettent d'avoir une idée.
Aux États-Unis, en ce qui concerne les infections chez les personnes âgées de la fin des années 90 à 2008, il y a eu une augmentation de 8% par année. En Ontario, au Canada, où il y a eu beaucoup de travail, il a également montré une augmentation, mais à un taux légèrement plus élevé.
En outre, dans une province d'Australie, Queensland, les infections non tuberculeuses de NTM sont à signaler et, en la faisant suivre, une augmentation a été observée.
Il semble y avoir beaucoup d'infections en Asie, comme la Corée du Sud et Taiwan. Bien que les données ne soient pas normalisées dans le monde entier, elles proviennent de divers systèmes tels que les systèmes de santé et les systèmes de laboratoire. Ces augmentations ne sont généralement pas explosives, mais le taux varie et il semble y avoir une augmentation constante au cours des 20 dernières années.
Quelles sont les principales théories pour cette augmentation?
Il y a quelques théories quant à la raison pour laquelle nous voyons cette augmentation. Je dirais tout d'abord qu'il y a une prise de conscience accrue de cette condition et donc de le diagnostiquer, vous devez obtenir les bons échantillons, vous devez obtenir un échantillon d'expectoration, un échantillon de poumons.
Sauf si vous en pensez et en prenant le bon échantillon, vous ne pouvez pas le diagnostiquer. Par conséquent, une prise de conscience accrue auprès des médecins qui le soupçonnent a entraîné une augmentation de la prise du bon échantillon et l'envoi pour le bon test.
Une deuxième théorie est que, aux États-Unis, dans les années 70 avec le passage de la Clean Water Act, il y a eu une chloration accrue du système d'eau et nous savons que le chlore ne tue pas ces mycobactéries. Il tue tout autre chose mais laisse les mycobactéries, donc elles sont plus concentrées. Il y a une théorie selon laquelle il y a une prévalence croissante de ces mycobactéries conduisant à une exposition accrue. Je serai plus en détail plus tard, mais je dirais que la plupart des gens ne risquent pas. Bien qu'il s'aggrave, c'est encore une maladie relativement rare. L'exposition seule ne suffit pas pour provoquer cette maladie car la plupart des gens sont régulièrement exposés à l'eau et au sol
Une autre théorie est que cela pourrait être dû à des changements avec le comportement humain, par exemple, les personnes qui passent plus de temps à l'intérieur avec plus d'aérosol des climatiseurs ou d'autres appareils d'intérieur comme les humidificateurs. Ce sont les trois principales théories.
Comment ces théories peuvent-elles être testées?
Il est difficile de savoir ou de disposer des données pour montrer la contribution relative de ces facteurs, mais en termes de sensibilisation accrue, nous pouvons examiner cela en obtenant des données pour examiner le taux de traitement par les médecins des bons tests. Nous pouvons examiner le taux auquel les échantillons sont envoyés pour le test des bacilles acides rapidement (AFB), qui détecte une infection par mycobactéries.
Certaines autres théories, par exemple, pourraient accroître la population sensible. Nous savons que c'est plus fréquent chez les personnes âgées et chez les personnes souffrant de MPOC ou d'états immunosuppresseurs ou des affections où il existe un dommage structurel sous-jacent au poumon.
Il existe également d'autres populations spéciales à haut risque, telles que les personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde ou les personnes atteintes de FC. Cela pourrait être dû à une augmentation de la population adulte âgée. Nous pouvons tester cette théorie en examinant ce que nous appelons les taux spécifiques à l'âge, ce qui nous permet de nous adapter à l'âge et nous avons constaté que cela ne résultait pas d'une augmentation des adultes âgés.
En ce qui concerne la MPOC, nous pouvons également examiner les taux stratifiés séparés dans chaque population pour voir si cela est dû à cela. Un exemple est une étude au Canada, a montré que l'augmentation des MNT n'était pas due à la prévalence des personnes souffrant de MPOC.
Ensuite, en examinant les changements dans le comportement humain, nous pouvons faire des études d'observation chez des personnes à haut risque pour voir si des changements de comportement entraînent des changements dans les réinfections et réduit le risque de réinfection.Jusqu'à présent, il n'y a pas de données, mais c'est quelque chose qui pourrait être fait dans des populations à haut risque.
Quelles autres informations sont nécessaires?
Je pense que ce qui aiderait vraiment à suivre cette condition et à surveiller l'effet des interventions, consiste à collecter plus de données standardisées à la fois à l'intérieur des États américains et dans d'autres pays. La façon de le faire serait de faire des MNT pulmonaires une condition de déclaration, dans le cadre de la surveillance systématique des maladies.
Faire en sorte qu'il soit notifiable assure que les mêmes informations sont collectées de la même manière dans un État, une province ou un pays.Cela, à son tour, aiderait vraiment à suivre l'impact des interventions.
Vous avez également besoin d'études spéciales pour répondre à des questions spécifiques, comme les médecins le recherchent-ils plus que précédemment? Je pense que l'obtention de plus de données dans des ensembles de données particulièrement importants, ce qui est une chose que nous avons fait, aiderait à répondre aux questions non résolues et pourrait également mener à des études plus ciblées.
Chez NIH, nous travaillons beaucoup pour essayer de comprendre le rôle relatif des facteurs hôtes et environnementaux. Nous savons clairement qu'il existe certaines susceptibilités de l'hôte qui jouent un rôle important; Nous voulons mieux comprendre les facteurs génétiques qui sous-tendent la susceptibilité à cette condition.
Il est important pour nous de faire plus d'études pour mieux comprendre la génétique qui sous-tend cette maladie, ce qui, selon moi, nous aidera à mieux comprendre la susceptibilité de l'hôte.Nous essayons de l'aborder dans les deux angles, à la fois en surveillant la transmission de la maladie en termes de risque et en effectuant des études et des études spécialisées pour comprendre la génétique de la susceptibilité à cette condition.
Comment pouvons-nous aborder l'augmentation des infections à MNT? Quels défis devront être surmontés en termes d'identification des espèces NTM?
C'est là que la génétique est particulièrement importante. Pour répondre à la première partie de la question, pour faire face à la hausse, nous devons comprendre pleinement les facteurs de risque. Nous ne pouvons pas progresser sans comprendre les risques.
Le risque principal est en termes de susceptibilité à l'hôte et le fait de faire avancer cette recherche fait des études génétiques qui nous aideront à mieux comprendre et à savoir comment l'empêcher. Ensuite, en ce qui concerne un hôte sensible en ce qui concerne les comportements et les facteurs de risque environnementaux, faire des études sur le risque environnemental nous aiderait à mieux connaître notre connaissance.
Il y a aussi des choses que nous ne pouvons pas contrôler qui ont un effet, par exemple, nous savons que certains facteurs environnementaux tels que l'humidité plus élevée et d'autres facteurs liés à l'augmentation de l'humidité dans l'air sont associés à un risque accru de maladie. Ce sont des choses qui ne sont contrôlées que par l'endroit où vous habitez. Il ne serait généralement pas possible de suggérer que les patients se déplacent d'une région à l'autre, mais il peut y avoir des facteurs ménagers qui pourraient être modifiés pour réduire les risques et des recherches sont effectuées à ce sujet. Nous savons que ces mycobactéries se concentrent dans le biofilm sur les surfaces des tuyaux de distribution d'eau et certains types de matériaux de tuyauterie peuvent être plus prédisposés à avoir des biofilms que d'autres.
De plus, nous savons que ces mycobactéries sont comme les légionelles et d'autres bactéries opportunistes, en se concentrant dans les chauffe-eau. Aux États-Unis, nous avons de grands réservoirs d'eau chaude et si vous augmentez la température, certaines des bactéries seront tuées. C'est le genre de recherche dans lequel vous examinez les facteurs de risques intervenus et il faut faire plus de travail à ce sujet.
Parce que nous savons que ce sont des mycobactéries environnementales, elles ont des conditions optimales de température et de pH pour la croissance, et cette information peut être utilisée pour en réduire la concentration dans l'approvisionnement en eau de votre ménage par exemple. C'est quelque chose que les patients qui ont été infectés et qui sont guéries veulent généralement savoir, comment ils peuvent réduire le risque d'exposition. Pas beaucoup a été publié à ce sujet, mais c'est le genre de chose que les gens regardent.
Il est essentiel de regarder dans des populations à risque élevé où les personnes ont été infectées une fois. Nous savons que le traitement est long et difficile, mais même les gens qui ont défriché leur infection, ils courent un risque élevé d'être réinfectés par d'autres mycobactéries.
Lors de l'identification des espèces, un facteur critique est le meilleur et un diagnostic plus rapide, car maintenant nous devons attendre 2-6 semaines pour que ces mycobactéries se développent. Si vous souhaitez obtenir une réponse plus rapide et commencer le traitement, vous devriez avoir besoin de diagnostics plus rapides. Je pense qu'il faut aussi faire plus de travail sur le diagnostic moléculaire rapide.
Quand des schémas de traitement NTM plus efficaces et plus tolérables seront-ils disponibles?
Un certain nombre d'enquêteurs travaillent sur le développement de traitements plus tolérables, sûrs et efficaces pour les NTM, mais il est difficile de prédire quand ceux-ci seraient largement disponibles. Une étude récemment publiée a montré des résultats prometteurs pour une formulation inhalée de l'antibiotique amikacine dans des populations à haut risque,
Je connais très bien le processus aux États-Unis, mais je pense que ce n'est pas tellement différent en Europe et dans d'autres pays. Le chemin vers les licences est très long, mais des efforts sont faits pour essayer d'accélérer ce processus. Au cours des dix dernières années, j'ai beaucoup plus d'intérêt à essayer de développer des schémas de traitement plus efficaces et bien tolérés.
Que pensez-vous de l'avenir pour la prévalence des infections à NTM - sont-ils susceptibles de continuer à augmenter?
Il est très difficile de prévoir l'avenir. Je prévois à un moment donné que le taux d'infection se stabilisera vraisemblablement. Cependant, dans un proche avenir, il continuera à augmenter au rythme actuel lorsque la sensibilisation augmentera.
Un exemple où les données ont montré un taux de stabilisation est chez les personnes atteintes de fibrose kystique, environ une sur cinq présente une MNT pulmonaire, et dans notre analyse récente, nous avons vu que cela s'est maintenu stable.
Il y aura probablement un point où il se stabilise dans d'autres domaines aussi, mais je ne sais pas à quel point cela se produira et dans certaines populations il n'y a pas suffisamment de sensibilisation et, dans un proche avenir, il continuera à augmenter. Avant de pouvoir se stabiliser, nous devons également mieux comprendre les facteurs de risque afin que nous puissions connaître et mieux prédire la trajectoire.
Je tiens à souligner qu'il faut sensibiliser davantage les médecins, et nous devons penser à des moyens d'y parvenir. Nous entendons des histoires de patients sur le fait de prendre très longtemps pour être diagnostiqués. Un problème énorme est que les patients sont mal diagnostiqués et passent plusieurs années avec une toux chronique, ne reçoivent pas de diagnostic jusqu'à ce qu'ils soient envoyés au bon spécialiste.