Saignements à distance de l'implantation d'un TAVI: sous-estimés et mortels
Bern, Suisse - En cas de sténose aortique sévère, le remplacement valvulaire aortique percutané (TAVI) induit moins de rassemblements majeurs que la chirurgie conventionnelle (-50 à -60%) en raison de sa nature moins invasive.
Cependant, les démarches cliniquement significatives surviennent encore fréquemment chez les patients bénéficiant d'un TAVI et augmentent le risque de morbidité et de mortalité.
Dans une nouvelle étude monocentrique publiée dans le JACC Interventions cardiovasculaires, le Pr Raffaele Piccolo et coll. (Centre cardiovasculaire suisse de Berne, Hôpital universitaire de Berne, Suisse) ont cherché à savoir si l'origine des saisses et le moment où il continue (précoces ou tardifs) à un impact sur la mortalité à long terme (5 ans).
A partir du registre prospectif suisse «Berne TAVR», ses ont évalué les conséquences cliniques des sondages au site d'accès vasculaire, plus logiquement liées à la période périprocédure, et celles des saignements non liés au site d'accès qui peuvent se développer, Plus tard, au cours du suivi.
Il en ressort que, quelle que soit leur source, les dessins sont associés à un risque accru de mortalité à 5 ans. Cependant, les rencontres les plus tardives, les personnes non liées au site d'accès, sont plus graves (72% de mortalité).
«A l'avenir, les études devront rechercher spécifiquement de nouvelles stratégies pour prévenir les deux formes de sondements et identifier les sous-groupes de patients à risque», concluent les auteurs.
Les saignements les plus tardifs, ceux qui ne sont pas liés au site d'accès, sont plus graves (72% de mortalité).
Ils insistent notamment sur le fait qu '«à moyen ou à long terme après le TAVI, la sélection d'antithrombotiques apparat d'une importance capitale». Mais, il «existe peu de données permettant de guider les cliniciens. »
Ils appellent donc à promouvoir les recherches sur le rapport bénéfice risques des antithrombotiques dans les TAVI.
Les études devront rechercher spécifiquement de nouvelles stratégies pour prévenir les deux formes de location et identifier les sous-groupes de patients à risque Les auteurs
Des saignements importants dans un tiers des cas
En tout, les chercheurs ont recueilli les données de 926 patients ayant bénéficié d'un remplacement valvulaire aortique percutané entre 2007 et 2014. Les sondages ont été évalués selon les critères Valve Academic Research Consortium 2 (VARC 2). Globalement, 53% des participants aux femmes et la moyenne d'âge étaient de 82,4 ans.
Le taux de desserte observé dans l'étude est qualifié «d'étonnant» par les éditorialistes. Au cours d'un suivi moyen de 2,75 ans, 31% des patients ont eu un saignement cliniquement significatif et 24% un saignement engageant le pronostic vital.
D'après une analyse univariée, les salons et plus fréquents chez les patients les plus âgés, en cas d'IMC bas, d'anémie ou d'insuffisance rénale chronique.
Concernant les antithrombotiques utilisés après le suivi, les chercheurs indiquent que les pratiques sont très hétérogènes. Globalement, un nombre grandissant de patients traités par une monothérapie antiplaquettaire ou par anticoagulant orale alors que la bithérapie antiplaquétrie et l'association d'un anticoagulant oral et d'une mono ou bithérapie antiplaquétrique et de rares sur le long terme.
Concernant les antithrombotiques, les pratiques sont très hétérogènes.
80% des dessins précoces et 20% de sollicitations tardives
Quatre-vingt pour cents des complications. Les résultats sont disponibles sur le site d'accès vasculaire.
Les événements tardifs (20%) et plus d'informations sur le site d'accès. Parmi eux, les salons gastro-intestinaux et péricardiques sont les deux plus fréquemment rapportés. Les récidives de saignements sont rares (5,7%).
Les saignements au niveau du site sont plus fréquents chez les femmes probablement en raison de leur plus petite surface corporelle, de la taille de leurs artères fémorales et de votre âge.
En revanche, les dessins et modèles sont plus fréquents en cas d'insuffisance rénale chronique et de risque opératoire plus élevé, des références de l'âge et des comorbidités des patients.
Les salons non liés au site d'accès sont plus mortels
La plupart des dessins liés au site d'accès sont mineurs alors que ceux qui ne sont pas liés au site étaient sévères.
La mortalité après 3,25 ans de suivi en moyenne, était de 49% chez les patients qui n'avaient pas de rencontres, de 58% chez ceux qui ne sont pas associés au site d'accès et de 73% chez les patients Pas les sondages n'étaient pas liés au site d'accès.
Globalement, le risque de mortalité à 5 ans était 1,56 fois plus élevé Les résultats obtenus avec une autre origine sur le site d'accès chez les patients ayant reçu un TAVI par voie transfémorale (IC 95% 1,12 à 2,18 , P = 0,009).
La mortalité était de 73% chez les patients dont les dessins n'étaient pas liés au site d'accès.
Quelle importance de la voie d'accès?
Dans la cohorte «voie transfémorale» (n = 746), les satellites liés au site d'accès à l'augmentation de la mortalité contre l'absence de transport (RR = 1,33, IC 95% 0,99 à 1, 79, p = 0,056). En revanche, les saissements autres augmentaient très significativement la mortalité (RR = 2,51, IC 95% 1,84 à 3,43), p <0,001).
En parallèle, dans la cohorte «voie transapicale» (n = 165), les séismes sont liés ou sur au site d'accès à des partenaires à un risque accru de décès par rapport à l'absence de dessins.
Comment limiter les dessins? Quelle place pour les antithrombotiques?
Pour améliorer la prévention, les chercheurs proposent plusieurs pistes:
-continuer les recherches pour optimiser les stratégies antithrombotiques à court et à long terme (aspirine seule vs bithérapie antiplaquettaire? ...);
-les procédures (techniques d'accès vasculaire, fermeture du site d'accès, taille du cathéter ...);
-mieux prendre en compte les facteurs de risque individuels sur le long terme (hémoglobine basse, fibrillation auriculaire, importante paravalvulaire ...).
Dans un éditorial accompagnant l'article, les Prs Dangas et Mehran (Icahn shcool of medicine, centre médical Mount Sinai, New York, Etats-Unis) questionnent la place des antithrombotiques après TAVI sur le long terme.
«Les résultats de Piccolo et coll. Ainsi que d'autres études rétrospectives sur les risques de dessins après TAVI indiquent qu'il faut nous préoccuper des risques potentiels des thérapies anti-thrombotiques après TAVI », expliquent-ils.
Ils précisent notamment que l'ajout d'antithrombotiques après TAVI ne s'appuie pas sur les preuves scientifiques «problèmes d'essais cliniques avec une puissance statistique suffisante».
Il faut nous préoccuper des risques potentiels des thérapies anti-thrombotiques après TAVI Les auteurs
Ils appellent à réaliser des essais prospectifs évaluant spécifiquement le rapport bénéfice-risque des antithrombotiques chez les patients TAVI, en prenant en compte le fait que cette population de patients est âgée et qu'elle soit quasi non représentée dans les études existantes sur les antithrombotiques .
De leur côté, les chercheurs suisses indiquent qu'actuellement, au moins 3 essais randomisés sont en cours qui évaluent différents régimes d'antithrombotiques après TAVI (NCT02247128, NCT02556203 et NCT02664649).